Konsensus Pakar Profilaksis Rabies Pasca Paparan pada Anak (Edisi 2025)

Anak-anak termasuk dalam populasi berisiko tinggi terkena rabies. Karena karakteristik fisiologis dan psikologis anak serta kemampuan perlindungan diri yang lemah, mereka rentan terhadap gigitan parah di kepala, wajah, atau beberapa bagian tubuh, dengan risiko timbulnya penyakit yang lebih tinggi. Selain itu, profilaksis pasca pajanan (PEP) rabies pada anak memiliki karakteristik tersendiri dalam penanganan luka, penerapanvaksin rabies, dan agen imunisasi pasif. Untuk mengatasi masalah kognisi yang tidak konsisten dan manajemen yang tidak standar saat ini dalam praktik PEP untuk rabies pada anak-anak di Tiongkok, Komite Kerja Pencegahan dan Pengendalian Rabies dari Asosiasi Pengobatan Pencegahan Tiongkok, Cabang Perawatan Cedera Hewan dari Asosiasi Penyelamatan Medis Tiongkok, dan Cabang Pencegahan dan Perawatan Cedera Hewan dan Penyakit Menular Akut dari Asosiasi Pengobatan Integratif Beijing mengorganisir pakar dalam negeri yang relevan. Berdasarkan penelusuran komprehensif dan evaluasi bukti penelitian terbaru di dalam dan luar negeri, dan dengan mengacu pada norma dan pedoman yang relevan, dikombinasikan dengan pengalaman klinis PEP untuk rabies pada anak-anak di Tiongkok, konsensus ini dirumuskan untuk secara komprehensif meningkatkan tingkat pengelolaan PEP untuk rabies pada anak-anak di Tiongkok.

Kata pengantar

Rabies merupakan penyakit menular zoonosis yang disebabkan oleh infeksi virus dari genus Lyssavirus dalam famili Rhabdoviridae, biasanya disebabkan oleh infeksi virus rabies [1]. Rabies sebagian besar ditandai dengan manifestasi klinis spesifik seperti hidrofobia, aerofobia, kejang otot faring, dan kelumpuhan progresif. Saat ini, belum ada metode pengobatan klinis yang efektif. Ketika penyakit ini berkembang, angka kematian hampir mencapai 100%, sehingga menimbulkan ancaman serius bagi kehidupan dan kesehatan manusia [2]. Paparan rabies adalah tergigit, tercakar, atau ada selaput lendir atau kulit pecah yang dijilat oleh hewan rabies, hewan yang dicurigai rabies, atau hewan inang yang status kesehatannya tidak dapat ditentukan, atau adanya luka terbuka atau selaput lendir yang bersentuhan langsung dengan air liur atau jaringan yang mungkin mengandung virus rabies. Profilaksis pasca pajanan (PEP) rabies merupakan upaya pencegahan dan pengendalian utama, termasuk penanganan luka, vaksinasi rabies, dan penggunaan agen imunisasi pasif rabies. Manajemen PEP yang terstandar dapat mencegah timbulnya penyakit [4].

Kecuali Antartika, rabies tersebar luas di semua benua. WHO memperkirakan sekitar 59.000 orang meninggal karena rabies setiap tahunnya. Asia dan Afrika merupakan wilayah yang sangat endemis rabies dengan jumlah kematian tertinggi. Asia mempunyai sekitar 30.000 kematian akibat rabies setiap tahunnya, dengan India sebagai negara dengan beban penyakit terberat, dengan sekitar 20.000 kematian setiap tahunnya [2, 5]. Sejak tahun 2007, upaya pencegahan dan pengendalian rabies di Tiongkok telah mencapai kemajuan bertahap, dengan kasus yang dilaporkan menurun selama 17 tahun berturut-turut secara nasional. Namun, pada tahun 2024, total 167 kasus dilaporkan secara nasional, meningkat 36,9% dibandingkan tahun 2023, yang menunjukkan bahwa dinamika penularan atau efektivitas pencegahan dan pengendalian mungkin telah berubah [6].

Di daerah endemik rabies, paparan rabies akibat gigitan anjing paling banyak terjadi pada anak-anak [7-9]. Pada saat yang sama, anak-anak juga merupakan populasi dengan insiden rabies yang tinggi. Menurut statistik, sekitar 40% kasus rabies terjadi pada anak di bawah 15 tahun di Asia dan Afrika [10]. Menurut studi tentang karakteristik demografi kasus rabies di Tiongkok dari tahun 2005 hingga 2024, kelompok usia 6-20 tahun menyumbang 14,9%, menempati peringkat kedua [6]. Karena saat ini tidak ada pedoman atau norma yang khusus dan komprehensif yang khusus menangani PEP untuk anak-anak di Tiongkok, kelompok ahli dari konsensus ini, berdasarkan bukti medis berbasis bukti yang ada di dalam dan luar negeri dikombinasikan dengan praktik klinis, mencapai konsensus mengenai konten yang relevan dari PEP untuk rabies pada anak-anak di Tiongkok untuk memberikan rekomendasi ilmiah dan terstandar untuk pekerjaan klinis.

I. Metode Pengembangan Konsensus

Tim pengembangan konsensus ini terdiri dari 132 ahli yang dipilih dari bidang profesional terkait di Tiongkok, termasuk bedah darurat, pencegahan dan pengendalian penyakit menular, serta diagnosis dan pengobatan cedera hewan, yang bersedia berpartisipasi dalam pengembangan konsensus. Anggota tim termasuk pakar utama, pakar penulisan, pakar ulasan, dan sekretaris yang bekerja.

Di bawah bimbingan para ahli utama, para ahli penulis secara sistematis mencari literatur terkait PEP untuk rabies pada anak-anak yang diterbitkan di dalam dan luar negeri, dikombinasikan dengan praktik klinis di Tiongkok dan wawancara dengan praktisi medis, dan akhirnya menetapkan sistem pertanyaan klinis yang akan dijawab melalui konsensus ini.

Pakar penulisan melakukan analisis terstruktur pertanyaan klinis berdasarkan prinsip PICO (P: Populasi/Pasien, I: Intervensi, C: Kontrol/Perbandingan, O: Indikator Hasil), dan secara komprehensif menggunakan kata bebas dan kata subjek untuk pengambilan literatur sistematis. Basis data literatur yang dicari: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP, dan Wanfang Data Knowledge Service Platform. Kata kunci pencarian bahasa inggris: pediatrik, anak-anak, rabies, profilaksis pasca pajanan, PEP, gigitan hewan, vaksin. Kata kunci pencarian berbahasa Mandarin: anak-anak, rabies, cedera hewan, pencegahan paparan, vaksin. Waktu pengambilan: sejak pembuatan basis data hingga Oktober 2025. Termasuk jenis literatur yang mencakup norma, pedoman, konsensus ahli, ringkasan bukti, tinjauan sistematis, dan studi asli yang diterbitkan secara resmi. Setelah penulisan ahli menyelesaikan pengorganisasian tabel bukti, metode GRADE (Grading of Rekomendasi, Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi) digunakan untuk penilaian penilaian bukti dan penilaian penilaian rekomendasi (Tabel 1). Pada tanggal 15 November 2025, pertemuan diskusi ahli secara offline diadakan di Wuhan. Mempertimbangkan faktor-faktor seperti preferensi dan nilai-nilai pasien di Tiongkok, pro dan kontra intervensi, aksesibilitas medis, kesetaraan, dan penerapan klinis, 14 rekomendasi awal dibentuk. Sekretaris yang bekerja mengikuti prinsip Delphi yang dimodifikasi untuk melakukan survei kuesioner dengan para ahli peninjau, mendiskusikan dan memodifikasi setiap item rekomendasi demi item. Setiap rekomendasi ditetapkan hanya jika mendapat persetujuan dari ≥90% ahli peninjau.

Konsensus ini telah terdaftar pada Platform Pendaftaran dan Transparansi Pedoman Praktik Internasional, dengan nomor registrasi PREPARE-2025CN1504.

II. Ciri-Ciri Paparan Rabies pada Anak

Dalam hal kognisi perilaku, anak-anak secara alami memiliki rasa ingin tahu, aktif, dan bersedia menghubungi berbagai hewan, tetapi mungkin tidak dapat menilai emosi hewan dengan benar (seperti ketakutan, peringatan, dll.), dan menggoda hewan secara tidak tepat. Anak-anak memiliki kesadaran perlindungan diri yang buruk, tidak dapat mengidentifikasi situasi berbahaya secara tepat waktu, dan tidak memiliki kemampuan perlindungan diri, sehingga membuat mereka lebih rentan terhadap serangan hewan, dan bahkan mengalami cedera parah di beberapa bagian tubuh [11-12]. Setelah diserang binatang, selain cedera fisik, anak juga bisa menanggung tekanan psikologis yang luar biasa. Mereka mungkin memilih untuk menyembunyikan fakta karena takut dimarahi, tidak memberi tahu wali tentang cedera mereka, dan menunda kunjungan medis [13]. Anak-anak kecil tidak memiliki kemampuan ekspresi bahasa yang memadai dan sering kali berada dalam keadaan sangat tegang setelah cedera, tidak dapat secara akurat menggambarkan proses, waktu, dan situasi hewan yang terluka oleh hewan selama kunjungan medis, yang membawa tantangan tertentu bagi dokter dalam menilai tingkat paparan, menilai risiko, dan memutuskan rencana manajemen. Selain itu, anak kecil memiliki toleransi rasa sakit yang buruk. Pemeriksaan fisik, penatalaksanaan luka, vaksinasi, dan penggunaan agen imunisasi pasif seringkali disertai dengan tangisan dan kerja sama yang rendah, yang dapat menyebabkan luka terlewatkan, irigasi dan debridemen yang tidak lengkap, dan ketidakmampuan untuk menggunakan agen imunisasi pasif rabies secara lokal, sehingga memerlukan perhatian khusus.

Dari segi fisiologi dan psikologi, anak kecil umumnya bertubuh pendek, dan tinggi badannya relatif dekat dengan mamalia besar. Begitu diserang, mereka mudah digigit atau dicakar di kepala, wajah, leher, anggota tubuh bagian atas, dan bagian lainnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa kepala, wajah, dan leher adalah tempat gigitan paling umum pada anak-anak yang digigit anjing [14-15]. Kepala, wajah, dan leher mempunyai distribusi saraf yang padat dan jarak absolut yang pendek ke sistem saraf pusat, dengan masa inkubasi rabies yang pendek dan risiko timbulnya penyakit yang tinggi [2]. Kulit dan selaput lendir anak-anak relatif halus, lebih rentan terhadap kerusakan, pendarahan, dan paparan lain yang relatif parah. Cedera hewan pada anak dapat menimbulkan masalah psikologis. Beberapa anak akan mengalami rasa takut terhadap binatang, kecemasan, gangguan tidur, dan lain-lain, dan pada kasus yang parah bahkan mungkin mengalami gangguan stres pasca-trauma (PTSD) [16]. Bekas luka yang terbentuk di bagian tubuh yang terbuka seperti kepala dan wajah anak juga dapat memengaruhi kesehatan mental. Oleh karena itu, bagi anak-anak yang terpapar rabies, kesehatan mental perlu menjadi perhatian, dan intervensi psikologis harus dilakukan bila diperlukan [17].

AKU AKU AKU. Klasifikasi Risiko dan Penilaian Paparan Rabies pada Anak

Rekomendasi 1: Untuk anak-anak yang terpapar rabies, penilaian komprehensif harus dilakukan secara ketat sesuai dengan norma nasional berdasarkan kondisi luka, kondisi hewan yang melukai, dan status kekebalan anak itu sendiri untuk menentukan tingkat paparan rabies. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Paparan rabies umumnya terjadi melalui cakaran dan gigitan hewan inang rabies, luka pada kulit atau selaput lendir yang bersentuhan dengan air liur dan sekret hewan inang. Dalam kasus yang jarang terjadi, transplantasi organ dan inhalasi aerosol (seperti bahan operasi yang mengandung virus rabies konsentrasi tinggi di laboratorium atau aktivitas di gua dengan kepadatan kelelawar rabies yang tinggi) juga dapat menjadi jalur paparan infeksi virus rabies [18].

Menurut ketentuan "Spesifikasi Pekerjaan Pencegahan dan Pembuangan Rabies (Edisi 2023)," paparan rabies dibagi menjadi tiga tingkatan, dengan tindakan pengelolaan yang berbeda yang diambil untuk tingkatan yang berbeda [3]:

Paparan tingkat I: Menyentuh atau memberi makan hewan, atau menjilat kulit utuh. Mereka yang dipastikan memiliki paparan Tingkat I harus membersihkan lokasi kontak tanpa penatalaksanaan medis.

Paparan Tingkat II: Kulit tergigit ringan, atau goresan/lecet ringan tanpa mengeluarkan darah yang jelas. Paparan tingkat II memerlukan penanganan luka dan vaksinasi rabies. Untuk paparan Tingkat II dengan imunodefisiensi berat, atau paparan Tingkat II di kepala dan wajah ketika status kesehatan hewan yang terluka tidak dapat ditentukan, penatalaksanaannya harus mengikuti protokol paparan Tingkat III.

Paparan Tingkat III: Gigitan atau cakaran menembus kulit satu atau beberapa kali, atau kulit rusak karena dijilat, atau luka terbuka atau selaput lendir yang terkontaminasi air liur atau jaringan tubuh, atau kontak langsung dengan kelelawar. Mereka yang dinyatakan terpajan Level III harus menjalani penatalaksanaan luka, penyuntikan agen imunisasi pasif rabies, dan vaksinasi rabies.

Perlu dicatat secara khusus bahwa "klasifikasi risiko paparan rabies" tidak setara dengan "klasifikasi luka". Selain mempertimbangkan kondisi luka, karakteristik hewan yang terluka dan status kekebalan tubuh orang yang terpapar juga perlu diperhatikan [19].

Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa peneliti telah mengusulkan untuk mendefinisikan paparan yang sangat parah, seperti gigitan parah di kepala, wajah, dan leher atau beberapa gigitan di seluruh tubuh yang menurut dokter klinis kemungkinan besar menularkan virus rabies, sebagai paparan Tingkat IV. Selain vaksinasi rabies dini, manajemen luka yang lebih ketat harus dilakukan, dan imunoglobulin rabies manusia (HRIG) dosis penuh atau antibodi monoklonal anti-rabies virus (RmAb) yang dihitung berdasarkan berat badan harus digunakan [20]. Berdasarkan karakteristik paparan rabies pada anak-anak, klasifikasi paparan Level IV mempunyai signifikansi praktis yang positif untuk PEP rabies berat yang rentan dialami anak-anak.

Rekomendasi 2: Bagi anak yang terpapar rabies, dalam pengumpulan riwayat kesehatan, selain menanyakan anak, orang dewasa yang mendampingi juga harus ditanyakan. Tubuh anak harus terbuka penuh untuk pemeriksaan fisik menyeluruh dan detail guna menghindari luka yang terlewat. (Tingkat bukti: B, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Karakteristik penting yang membedakan paparan rabies pada anak-anak dan orang dewasa harus diperhatikan ketika melakukan klasifikasi dan penilaian risiko rabies untuk anak-anak:

① Saat mengumpulkan riwayat kesehatan, selain menanyakan anak, dokter juga harus menanyakan secara detail kepada orang dewasa yang mendampingi tentang proses cedera (seperti pemicu serangan hewan, apakah serangan aktif, apakah banyak orang terluka, dll.) dan situasi hewan yang melukai (seperti spesies hewan, apakah diawasi, apakah divaksinasi dengan dokter hewanvaksin rabies, status kesehatan, dll). Pada saat yang sama, mereka juga harus bertanya kepada orang dewasa yang mendampingi secara rinci tentang riwayat vaksinasi rabies anak, riwayat vaksinasi tetanus, dan riwayat penyakit yang mendasarinya.

② Untuk menghindari luka yang terlewat, disarankan untuk mengekspos tubuh anak sepenuhnya untuk pemeriksaan fisik secara detail. Area pemeriksaan utama meliputi area yang ditumbuhi rambut, belakang telinga, sela-sela jari tangan dan kaki, area perineum, dan area lain yang mudah terlewatkan.

③ Karena kurangnya kesadaran anak-anak akan bahaya kelelawar, mereka lebih cenderung melakukan kontak dengan kelelawar dibandingkan orang dewasa, dan cakaran serta gigitan kelelawar mungkin terlalu kecil untuk dideteksi [21-23]. Oleh karena itu, anak-anak yang bersentuhan langsung dengan kelelawar harus sangat waspada. Bahkan jika tidak ada kerusakan kulit atau selaput lendir yang terlihat pada lokasi kontak, WHO dan CDC AS merekomendasikan penatalaksanaan berdasarkan paparan Tingkat III [2, 24].

IV. Prinsip Penatalaksanaan Luka pada Paparan Rabies pada Anak

Rekomendasi 3: Untuk luka yang dalam dan besar akibat paparan rabies pada anak-anak, dianjurkan untuk menggunakan peralatan irigasi profesional untuk irigasi, dan anestesi lokal harus dilakukan sebelum irigasi. Untuk luka yang dalam dan besar di kepala dan wajah atau luka ganda di seluruh tubuh, irigasi dapat dilakukan dengan anestesi umum di ruang operasi jika kondisinya memungkinkan. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Gigitan anjing dan kucing merupakan jenis cedera hewan yang paling umum, dimana gigitan anjing menyumbang sekitar 85%-90% dan gigitan kucing menyumbang 5%-10%, juga menjadi penyebab utama paparan rabies pada anak-anak [25-26]. Luka gigitan anjing yang parah biasanya rumit, sebagian besar menunjukkan cedera gabungan seperti laserasi, tusukan, dan tertindih. Beberapa luka tampak utuh di permukaan, namun jaringan di bawahnya mungkin mengalami kerusakan karena robek, hancur, atau gangguan suplai darah [27]. Dibandingkan dengan luka pada umumnya, luka ini memiliki risiko infeksi yang lebih tinggi, penyembuhan yang tertunda, dan pembentukan bekas luka patologis [28]. Gigitan kucing biasanya berupa luka tusuk, lebih mungkin menyebabkan infeksi yang dalam seperti abses, artritis piogenik, dan osteomielitis [29].

Penatalaksanaan luka setelah paparan rabies terutama mencakup irigasi luka, desinfeksi, dan debridemen bedah, yang merupakan komponen penting PEP. Manajemen luka yang terstandar tidak hanya dapat mencegah infeksi virus rabies tetapi juga merupakan landasan penting untuk mencegah infeksi oleh patogen lain dan mempercepat penyembuhan luka.

Irigasi luka merupakan langkah utama dalam penanganan luka setelah terpapar rabies. Spesifikasi pekerjaan pencegahan dan pembuangan paparan rabies saat ini di Tiongkok memerlukan irigasi menyeluruh pada semua lokasi gigitan dan cakaran selama sekitar 15 menit menggunakan air sabun (atau pembersih alkali lemah lainnya, larutan irigasi profesional) secara bergantian dengan air mengalir di bawah tekanan tertentu, diikuti dengan mencuci luka dengan garam fisiologis, dan terakhir menggunakan kapas penyerap steril untuk menghilangkan sisa cairan untuk menghindari residu air sabun atau pembersih [3, 30]. Peralatan irigasi profesional dapat menjaga kestabilan tekanan dan suhu aliran air, mengubah arah aliran air, dan memfasilitasi irigasi di berbagai bagian, sehingga lebih cocok untuk mengairi luka dalam dan besar akibat paparan rabies pada anak-anak.

Luka kecil tanpa pendarahan yang jelas memiliki rasa sakit yang ringan selama irigasi, tetapi luka yang dalam dan parah memiliki rasa sakit yang hebat selama irigasi yang biasanya tidak dapat ditoleransi oleh anak-anak. Anestesi lokal rutin dianjurkan untuk memastikan efektivitas irigasi luka [3]. Selama anestesi lokal, menggunakan jarum yang lebih halus untuk menusuk kulit dan menyuntikkan anestesi lokal secara perlahan ke dalam jaringan dapat mengurangi rasa sakit. Selain itu, menambahkan natrium bikarbonat yang sesuai ke lidokain untuk meningkatkan pH juga dapat mengurangi rasa sakit [31]. Untuk luka dalam dan besar di kepala dan wajah atau luka banyak di sekujur tubuh, anak biasanya tidak bisa diajak bekerja sama. Jika kondisinya memungkinkan, irigasi luka dapat dilakukan dengan anestesi umum di ruang operasi [32]. Anestesi umum untuk irigasi luka memberikan kondisi yang baik bagi dokter untuk mengairi setiap luka dengan hati-hati untuk memastikan efektivitas irigasi, dan debridemen bedah selanjutnya dapat dilakukan setelah irigasi, terutama untuk luka yang melibatkan area kulit yang luas dan kerusakan jaringan lunak, atau dikombinasikan dengan cedera saraf dan pembuluh darah yang penting [33].

Rekomendasi 4: Untuk luka akibat paparan rabies pada anak-anak, terutama luka di kepala dan wajah, disarankan untuk menutup luka terlebih dahulu semaksimal mungkin dengan alasan untuk mengevaluasi indikasi dan penatalaksanaan luka yang terstandar. Jika kondisi memungkinkan, penjahitan luka halus dapat dilakukan. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi umum)

Luka akibat paparan rabies biasanya mempunyai risiko infeksi yang tinggi. Risiko infeksi harus dinilai secara komprehensif dari berbagai dimensi termasuk lokasi luka, tingkat kontaminasi, waktu kunjungan medis, spesies hewan yang terluka, dan kondisi anak secara keseluruhan. Untuk luka dengan risiko infeksi rendah, penutupan luka primer harus dilakukan semaksimal mungkin berdasarkan standar manajemen luka [34-35]. Penelitian telah menunjukkan bahwa luka gigitan mamalia yang dipilih dengan cermat dapat menjalani penutupan primer dengan tingkat infeksi sekitar 6% [36].

Luka gigitan anjing memiliki risiko infeksi yang relatif rendah. Saat ini, beberapa uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa penutupan primer luka gigitan anjing setelah penanganan luka tidak meningkatkan risiko infeksi luka pasca operasi [37-39]. Sebuah meta-analisis tahun 2014 mengenai penutupan primer luka gigitan anjing menunjukkan bahwa penutupan primer tidak meningkatkan risiko terjadinya infeksi [40]. Luka gigitan kucing memiliki tingkat infeksi yang jauh lebih tinggi dibandingkan gigitan anjing, sekitar 20%-80%, dan terjadi lebih awal, yaitu beberapa jam setelah cedera, sehingga penutupan luka gigitan kucing harus hati-hati [41].

Dari sudut pandang lokasi cedera, anak-anak lebih rentan terhadap paparan pada kepala dan wajah. Meskipun paparan pada kepala dan wajah memiliki risiko tinggi timbulnya rabies, karena pasokan darah melimpah dan kemampuan anti-infeksi yang kuat di kepala dan wajah, kejadian infeksi bakteri setelah cedera rendah, dan penutupan primer harus dilakukan semaksimal mungkin [40, 42].

Dalam keadaan normal, luka kulit anak-anak sembuh lebih cepat, namun anak-anak dari usia 2 tahun hingga akhir masa pubertas memiliki risiko lebih tinggi mengalami hiperplasia bekas luka [43]. Penyembuhan luka yang buruk atau bekas luka yang terlihat jelas dapat berdampak pada kesehatan mental dan kemampuan beradaptasi sosial anak. Penjahitan halus harus dilakukan semaksimal mungkin jika kondisi memungkinkan untuk menghindari pembentukan bekas luka. Penjahitan halus didasarkan pada konsep dasar penjahitan kosmetik, dengan inti penjahitan luka berlapis untuk memastikan aposisi halus pada dermis dan epidermis, dan aposisi epidermis pada dasarnya tidak boleh menimbulkan ketegangan [34]. Saat ini, terdapat juga laporan di Tiongkok mengenai efek klinis pasca operasi yang memuaskan dan penurunan tingkat infeksi pada jahitan primer luka gigitan anjing, sehingga berhasil mencegah kelainan bentuk wajah dan pembentukan bekas luka yang parah pada anak-anak [44-45].

Rekomendasi 5: Untuk luka akibat paparan rabies pada anak-anak, dianjurkan untuk memilih pembalut penyembuhan lembab yang sesuai atau menerapkan teknologi terapi luka bertekanan negatif (NPWT) sesuai dengan kondisi luka setelah penanganan luka untuk mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi pembentukan bekas luka. (Tingkat bukti: B, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi umum)

Hasil penelitian Winter [46] menunjukkan bahwa luka lebih cepat sembuh dalam lingkungan lembab, sehingga memelopori teori penyembuhan lembab. Inti dari penyembuhan lembab adalah menggunakan balutan lembab untuk menutup luka, menciptakan lingkungan lokal yang hangat, lembab, dan rendah oksigen untuk mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi pembentukan bekas luka, yang kini telah menjadi metode perawatan luka standar yang diakui secara internasional. Dressing lembab termasuk dressing hidrokoloid, dressing alginat, dressing busa, dll. Dalam pekerjaan klinis, dressing yang sesuai harus dipilih sesuai dengan karakteristik dressing yang berbeda dan kondisi luka tertentu [47-48]. Luka akibat paparan rabies pada anak-anak, sebagai jenis luka khusus, juga cocok untuk dibalut dengan balutan lembab [49].

Teknologi terapi luka tekanan negatif (NPWT) telah terbukti menjadi metode pengobatan luka efektif yang dapat mempercepat penyembuhan luka melalui berbagai mekanisme [50]:

① Tekanan negatif secara aktif mendekati tepi luka, secara signifikan mengurangi jumlah perbaikan jaringan yang diperlukan untuk penyembuhan.

② Ketegangan dan ketegangan jaringan yang ditimbulkan oleh tekanan negatif dapat merangsang pertumbuhan jaringan granulasi dan mendorong pembentukan kapiler.

③ Tekanan negatif dapat dengan cepat menghilangkan sejumlah besar eksudat dan zat inflamasi lokal dari luka.

④ Tekanan negatif dapat menghilangkan zat infeksius dan mengurangi jumlah bakteri pada luka. Saat ini, teknologi NPWT telah digunakan dalam pengobatan gigitan anjing yang kompleks dengan hasil yang baik. Penelitian telah menunjukkan bahwa dibandingkan dengan metode manajemen luka tradisional, NPWT mengurangi tingkat infeksi dan mempersingkat waktu pemulihan [51].

Rekomendasi 6: Antibiotik tidak diperlukan secara rutin untuk luka akibat paparan rabies pada anak-anak. Untuk luka dengan risiko infeksi tinggi, dianjurkan untuk menggunakan antibiotik dengan indikasi pediatrik untuk mencegah infeksi. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Terdapat kontroversi mengenai apakah antibiotik harus digunakan secara rutin sebagai profilaksis untuk luka akibat paparan rabies. Penelitian telah menunjukkan bahwa gigitan anjing berisiko rendah (tidak melibatkan saraf, pembuluh darah, tulang, tendon, sendi, dll.), jika diirigasi secara menyeluruh dan dilakukan debridemen dalam waktu 8 jam setelah cedera, dapat sembuh dengan baik tanpa penggunaan antibiotik profilaksis [52-53]. Saat ini, sebagian besar ahli percaya bahwa untuk luka dengan risiko infeksi tinggi, antibiotik profilaksis direkomendasikan [18, 54].

Luka dengan risiko infeksi tinggi meliputi:

① Cedera remuk yang melibatkan jaringan dalam;

② Luka tusuk (seperti gigitan kucing);

③ Luka ditutup terutama setelah debridemen bedah;

④ Luka pada tangan, wajah, atau alat kelamin;

⑤ Luka di dekat tulang, sendi, atau cangkok pembuluh darah;

⑥ Luka yang terletak di daerah selulitis sebelumnya atau daerah dengan drainase vena/limfatik yang buruk;

⑦ Pasien dengan penyakit mendasar yang parah dan defisiensi imun;

⑧ Pasien yang belum menerima penatalaksanaan luka 8 jam setelah cedera, dll. [55].

Antiinfeksi profilaksis harus menggunakan antibiotik spektrum luas yang dapat menutupi flora mulut hewan yang melukai seperti anjing dan kucing (seperti spesies Pasteurella, spesies Capnocytophaga, dan bakteri anaerob) dan flora permukaan kulit anak-anak (seperti spesies Staphylococcus, Grup A Streptococcus, dll). Untuk luka akibat paparan rabies pada anak-anak, pilihan pertama untuk anti-infeksi profilaksis adalah amoksisilin oral/kalium klavulanat selama 3-5 hari [54]. Amoksisilin/kalium klavulanat telah terbukti aman dan efektif untuk berbagai penyakit menular anak, dan dosisnya harus disesuaikan dengan usia sesuai petunjuk penggunaan [56]. Jika anak-anak alergi terhadap amoksisilin, antibiotik beta-laktam lain dengan indikasi pediatrik dapat dipertimbangkan. Perhatikan bahwa antibiotik fluoroquinolone dikontraindikasikan untuk anak di bawah usia 18 tahun.

V. Prinsip Penerapan Vaksin Rabies pada Anak

Rekomendasi 7: Anak-anak yang terpapar rabies harus menerima vaksinasi rabies sedini mungkin, dan jadwal imunisasi dapat dipilih berdasarkan usia dan risiko paparan. Untuk anak di bawah 2 tahun, tempat vaksinasi sebaiknya di otot paha anterolateral, hindari suntikan bokong. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

PEP harus dimulai sesegera mungkin setelah paparan rabies. Vaksinasi rabies adalah tindakan inti PEP dan cara utama mencegah rabies. Saat ini, Tiongkok memiliki tiga jenis vaksin rabies dengan substrat sel berbeda: vaksin sel ginjal hamster primer (PHKCV), vaksin sel Vero murni (PVRV), dan vaksin sel diploid manusia (HDCV). Vaksin rabies yang saat ini disetujui di Tiongkok, baik untuk profilaksis prapaparan atau PEP, semuanya diberikan melalui suntikan intramuskular, dan terlepas dari orang dewasa atau anak-anak, dosis tunggalnya adalah 1 dosis. "Spesifikasi Pekerjaan Pencegahan dan Pembuangan Rabies (Edisi 2023)" menambahkan jadwal imunisasi 2-1-1 (regimen Zagreb: 1 dosis di dua lokasi pada hari ke 0, masing-masing 1 dosis pada hari ke 7 dan hari ke 21) berdasarkan jadwal imunisasi 5 dosis awal (regimen Essen: masing-masing 1 dosis pada hari ke 0, hari ke 3, hari ke 7, hari ke 14, dan hari 28). Semua vaksin memenuhi syarat yang disetujui dapat menggunakan jadwal imunisasi 5 dosis, sedangkan jadwal imunisasi 2-1-1 hanya berlaku untuk vaksin rabies yang telah disetujui untuk jadwal ini di Tiongkok [3, 30]. Anak-anak yang terpajan kembali dalam waktu 3 bulan setelah menyelesaikan vaksinasi rabies secara lengkap tidak memerlukan vaksinasi ulang. Anak-anak yang terpajan kembali 3 bulan atau lebih setelah menyelesaikan pengobatan penuh harus menerima 1 dosis vaksin rabies untuk vaksinasi booster masing-masing pada hari ke-0 dan hari ke-3.

Penelitian ekstensif sebelumnya menunjukkan bahwa jadwal imunisasi 2-1-1 dan jadwal imunisasi 5 dosis memiliki imunogenisitas dan keamanan yang baik, tanpa perbedaan yang signifikan dalam kejadian efek samping antara kedua rejimen tersebut [57-59]. Namun, sebuah penelitian melibatkan 1.109 anak prasekolah yang menggunakan jadwal imunisasi 5 dosis dan 1.267 menggunakan jadwal imunisasi 2-1-1 untuk vaksinasi rabies. Gejala klinis diamati selama 30 menit setelah setiap vaksinasi, dan tindak lanjut melalui telepon dilakukan pada 24, 48, dan 72 jam setelah imunisasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kejadian reaksi demam setelah 2 dosis pertama pada rejimen 2-1-1 secara signifikan lebih tinggi dibandingkan yang disebabkan oleh 1 dosis pertama pada rejimen Essen, yang mungkin terkait dengan tingkat metabolisme yang tinggi dan kemampuan pengaturan suhu yang buruk pada anak-anak prasekolah [60]. Hasil penelitian lain menunjukkan bahwa jadwal imunisasi 2-1-1 dapat mencapai titer antibodi penetralisir yang lebih tinggi dan tingkat serokonversi yang lebih tinggi dalam waktu yang lebih singkat [61], yang mungkin memiliki signifikansi positif untuk paparan berisiko tinggi seperti paparan pada kepala dan wajah atau banyak luka di seluruh tubuh pada anak-anak. Oleh karena itu, dokter yang merawat harus menganalisis dan memilih jadwal imunisasi secara komprehensif berdasarkan usia anak dan risiko paparan.

Vaksin rabies sebaiknya menghindari suntikan pada pantat anak karena lapisan lemak pantat tebal, dengan sel penyaji antigen yang relatif sedikit dalam jaringan adiposa, yang dapat mempengaruhi imunogenisitas vaksin, dan sisi medial pantat mempunyai saraf skiatik yang mungkin rusak [62]. Untuk anak usia 2 tahun ke atas, vaksin rabies harus diberikan pada otot deltoid lengan atas. Untuk anak di bawah 2 tahun, karena perkembangan otot deltoid terjadi lebih lambat dari otot paha anterolateral, maka tempat vaksinasi sebaiknya di otot paha anterolateral.

Rekomendasi 8: Bagi anak yang terpapar rabies yang sedang menjalani vaksinasi program imunisasi nasional,vaksin rabiesharus diberikan sesuai dengan jadwal imunisasi normal. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Saat ini, seluruh vaksin rabies yang dipasarkan di Tiongkok merupakan vaksin inaktif. Penelitian telah mengkonfirmasi bahwa vaksin yang diinaktivasi dapat diberikan dengan vaksin lain (baik vaksin yang diinaktivasi atau vaksin hidup yang dilemahkan) pada interval waktu berapa pun tanpa mengganggu respon imun atau meningkatkan risiko reaksi merugikan secara signifikan [63-64]. Beberapa anak, terutama anak kecil, sedang dalam proses vaksinasi program imunisasi. Ketika terjadi paparan rabies, PEP harus segera dimulai, termasuk vaksinasi rabies sesuai jadwal normal. Vaksin lain juga dapat diberikan sesuai jadwal imunisasi normal pada saat vaksinasi rabies, namun vaksinasi rabies lebih diprioritaskan.

VI. Prinsip Penerapan Agen Imunisasi Pasif Rabies pada Anak

Rekomendasi 9: Untuk anak-anak yang terpapar rabies, jika diperlukan agen imunisasi pasif rabies, produk dengan indikasi pediatrik yang jelas lebih disukai jika kondisinya memungkinkan. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Agen imunisasi pasif rabies termasuk dalam antibodi penetral virus rabies yang diperoleh secara eksternal (RVNA) yang dapat menetralisir virus secara lokal pada luka tanpa melalui respon imun tubuh, sehingga melindungi tubuh dari infeksi sebelum penghalang autoimun terbentuk. "Spesifikasi Pekerjaan Pencegahan dan Pembuangan Rabies (Edisi 2023)" Tiongkok menetapkan bahwa untuk paparan Tingkat III, paparan Tingkat II dengan defisiensi imun yang parah, atau paparan Tingkat II di kepala dan wajah ketika status kesehatan hewan yang terluka tidak dapat ditentukan, agen imunisasi pasif rabies harus digunakan sedini mungkin dengan cara yang terstandar [3]. Saat ini, agen imunisasi pasif rabies yang diterapkan secara klinis di Tiongkok terutama mencakup imunoglobulin rabies manusia (HRIG) dan antibodi monoklonal anti-rabies virus (RmAb).

HRIG berasal dari darah manusia dan biasanya persediaannya terbatas di daerah endemik. Diperkirakan secara global, kurang dari 2% pasien paparan Tingkat III menggunakan HRIG [1]. Sejak HRIG dipasarkan pada tahun 1974, penelitian tentang keamanan dan efektivitasnya telah dipublikasikan selama bertahun-tahun, namun hanya ada sedikit penelitian tentang HRIG pada anak-anak. Hanya 1 dari 3 produk HRIG di pasar AS yang telah mempublikasikan data keamanan dan efektivitas pada anak-anak [65]. Bagian pengobatan anak dalam petunjuk produk HRIG di Tiongkok biasanya menyatakan "Tidak ada penelitian uji coba spesifik yang ditargetkan yang telah dilakukan untuk produk ini, dan tidak ada dokumen referensi yang sistematis dan dapat diandalkan" atau "Keamanan dan efektivitas produk ini pada anak-anak belum ditetapkan. Harap ikuti saran medis bila harus digunakan."

RmAb adalah agen imunisasi pasif rabies jenis baru yang dikembangkan dan diproduksi menggunakan teknologi rekayasa genetika modern dalam beberapa dekade terakhir. Hal ini dianggap memiliki keuntungan seperti kemurnian tinggi, kemanjuran perlindungan yang tinggi, keamanan tinggi, efek samping yang rendah, dan produksi skala besar yang berkelanjutan, dengan prospek yang baik untuk aplikasi klinis pada PEP rabies [66]. Saat ini, 2 produk RmAb telah disetujui untuk dipasarkan di Tiongkok: Ormutivimab Injection (Xunke®) dari North China Pharmaceutical dan Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) dari Sinomab Biopharmaceutical. Sebagai RmAb yang dikembangkan di dalam negeri, gen antibodi Ormutivimab Injection berasal dari sukarelawan sehat. Ini adalah antibodi monoklonal manusia sepenuhnya yang dibuat menggunakan teknologi rekombinasi genetik. Dibandingkan dengan antibodi monoklonal murine dan antibodi monoklonal chimeric manusia/murine atau antibodi monoklonal manusiawi yang diproduksi menggunakan teknologi modifikasi buatan, antibodi ini tidak mengandung gen IgG murine dan tidak memiliki heterogenitas, sehingga sangat mengurangi kejadian reaksi merugikan. Percobaan pada hewan dari Injeksi Ormutivimab telah memverifikasi bahwa kemampuan netralisasinya dapat mencakup semua strain virus jalanan di populasi Tiongkok [67], dan hasil uji klinis Fase III menunjukkan bahwa tingkat serokonversi kelompok vaksin Ormutivimab Injection + pada hari ke 7, 14, dan 42 lebih tinggi dibandingkan kelompok vaksin HRIG + [68]. Setelah dipasarkan, Ormutivimab Injection juga melakukan uji klinis fase III pada anak, yang menunjukkan bahwa kombinasinya dengan vaksin rabies memiliki kemanjuran dan keamanan perlindungan yang baik pada populasi paparan virus rabies Tingkat III pada populasi di bawah 18 tahun [69]. Pada bulan Mei 2024, Administrasi Produk Medis Nasional menyetujui perluasan populasi yang berlaku untuk Injeksi Ormutivimab untuk anak-anak berusia 2 tahun ke atas.

Sebagai antibodi penetralisir tipe IgG 1 anti-virus rabies yang sangat murni, RmAb telah dikonfirmasi oleh penelitian asing memiliki keamanan dan efektivitas pada anak di bawah 2 tahun [70]. Dalam uji klinis Injeksi Ormutivimab Fase III pediatrik di Tiongkok, 2 anak di bawah usia 2 tahun juga masuk dalam kelompok uji, tanpa dilaporkan adanya efek samping yang jelas dan tidak ada timbulnya rabies selama masa tindak lanjut. Pada saat yang sama, studi klinis pediatrik Zemelvibart Mazoreltivimab Injection pada usia 0-17 tahun juga melibatkan anak-anak di bawah usia 2 tahun, dan sejauh ini tidak ada laporan efek samping yang jelas. Oleh karena itu, bagi anak di bawah usia 2 tahun yang memiliki risiko sangat tinggi terhadap paparan rabies, untuk mendapatkan perlindungan yang lebih baik, RmAb dapat dipertimbangkan berdasarkan persetujuan penuh dari walinya.

Rekomendasi 10: Untuk anak-anak dengan paparan rabies dengan risiko paparan tinggi (seperti paparan kepala dan wajah), atau paparan tempat khusus (seperti jari tangan, kaki, ujung hidung, daun telinga, dan alat kelamin luar pria, dll.), atau toleransi yang buruk terhadap rangsangan nyeri, atau menjalani vaksinasi program imunisasi nasional, jika diperlukan agen imunisasi pasif rabies, RmAb dengan kemanjuran perlindungan yang lebih tinggi, kejadian reaksi merugikan yang lebih rendah, dan dampak yang lebih kecil pada vaksin lain direkomendasikan untuk PEP. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Karakteristik anak-anak sendiri menyebabkan rentan terhadap paparan risiko yang lebih tinggi, seperti paparan pada kepala dan wajah atau paparan berulang di seluruh tubuh, serta kemungkinan kunjungan medis yang tertunda, pemeriksaan fisik yang tidak kooperatif dan penanganan luka setelah cedera, dengan risiko timbulnya rabies yang lebih tinggi, sehingga menimbulkan tantangan tertentu terhadap manajemen pasca paparan yang terstandar. Alasan risiko tinggi dan perkembangan cepat paparan kepala dan wajah meliputi:

① Kepala dan wajah memiliki saraf yang kaya, dan virus lebih mudah masuk ke saraf dari jaringan otot;

② Dekat dengan sistem saraf pusat, dengan waktu singkat untuk masuknya virus secara retrograde (kecepatan difusi virus retrograde sekitar 5-100 mm/hari) [2, 71]. Paparan berulang kali ke seluruh tubuh rentan terhadap luka yang terlewat, jumlah virus yang masuk relatif besar, dan juga rentan terhadap infeksi terobosan.

Keunggulan RmAb mencakup dampak yang lebih kecil terhadap kekebalan aktif yang dipicu oleh vaksin dan kemanjuran perlindungan yang lebih tinggi. Misalnya, data dari studi efektivitas dan keamanan Injeksi Ormutivimab pada populasi paparan Tingkat III pediatrik menunjukkan bahwa pada hari ke 7, tingkat serokonversi kelompok vaksin Ormutivimab Injeksi+ secara signifikan lebih tinggi dibandingkan kelompok vaksin HRIG+, dan pada hari ke 14 dan 42, tingkat antibodi penetralisir kelompok vaksin Ormutivimab Injeksi+ secara signifikan lebih tinggi dibandingkan kelompok vaksin HRIG+ [69]. Oleh karena itu, untuk anak-anak dengan risiko paparan yang tinggi, RmAb memiliki keunggulan yang jelas dibandingkan HRIG.

Paparan pada lokasi khusus seperti jari tangan, kaki, ujung hidung, daun telinga, dan alat kelamin luar pria tidak jarang terjadi dalam praktik klinis. Tempat-tempat ini memiliki jaringan lunak subkutan yang relatif lebih sedikit dan dapat menampung volume cairan yang lebih sedikit, sehingga membatasi dosis suntikan agen imunisasi pasif. Tempat-tempat ini harus menggunakan jumlah lokal maksimum yang dapat diterima untuk menghindari konsekuensi buruk seperti sindrom kompartemen dan nekrosis jaringan. Jika masih terdapat bahan imunisasi pasif yang tersisa setelah penyuntikan pada semua luka, maka sebaiknya disuntikkan ke otot yang jauh dari tempat penyuntikan vaksin [3]. Keuntungan RmAb terletak pada konsentrasi produknya yang lebih tinggi. Ormutivimab Injeksi 200 IU/ml (dosis anjuran 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injeksi 6 mg/2 ml (dosis anjuran 0,3 mg/kg), sedangkan HRIG 200 IU/2 ml (dosis anjuran 20 IU/kg). Untuk anak-anak dengan berat badan yang sama, penggunaan RmAb dapat mengurangi total volume cairan injeksi sebesar 50% dibandingkan dengan HRIG, sehingga lebih banyak antibodi penetralisir dapat diperoleh secara lokal di lokasi khusus, meningkatkan perlindungan sekaligus mengurangi reaksi merugikan lokal.

Karena aktivitas spesifik RmAb yang tinggi, kandungan protein total yang disuntikkan ke dalam tubuh manusia lebih sedikit, viskositas lebih rendah, dan tekanan osmotik mendekati tekanan osmotik fisiologis, kejadian efek samping nyeri lokal lebih rendah dibandingkan HRIG [68]. Anak-anak umumnya memiliki toleransi yang rendah terhadap rangsangan nyeri. Penggunaan RmAb dengan nyeri yang lebih sedikit diharapkan dapat meningkatkan kepatuhan anak terhadap suntikan agen imunisasi pasif.

Yang Lei dkk. [72] menganalisis aktivitas pengikatan HRIG dan Injeksi Ormutivimab dengan 6 vaksin hidup yang dilemahkan (vaksin varicella hidup yang dilemahkan 1 dan 2, vaksin hidup dilemahkan ensefalitis Jepang, vaksin hidup dilemahkan campak-gondong-rubella, vaksin hidup dilemahkan hepatitis A beku-kering, dan vaksin rotavirus hidup yang dilemahkan pentavalent reassortant oral). Hasil penelitian menunjukkan bahwa HRIG memiliki tingkat pengikatan yang berbeda-beda terhadap 6 vaksin hidup yang dilemahkan, sedangkan Injeksi Ormutivimab tidak mengikat satu pun dari 6 vaksin hidup yang dilemahkan. Studi ini menunjukkan bahwa HRIG memiliki ikatan non-spesifik dengan vaksin hidup yang dilemahkan, yang dapat mempengaruhi efek kekebalan dari vaksin hidup yang dilemahkan, sedangkan Injeksi Ormutivimab hampir tidak memiliki gangguan dengan vaksin lain. Oleh karena itu, spesifikasi kerja pencegahan dan pembuangan rabies saat ini serta instruksi HRIG dengan jelas menetapkan bahwa vaksin hidup lainnya yang dilemahkan harus ditunda sesuai kebutuhan setelah injeksi HRIG, namun RmAb tidak perlu mempertimbangkan penundaan. Oleh karena itu, untuk menghindari gangguan respon imun terhadap vaksin lain, apabila anak yang menjalani vaksinasi program imunisasi dengan vaksin hidup yang dilemahkan secara bersamaan mengalami paparan rabies, bila diperlukan agen imunisasi pasif maka RmAb direkomendasikan untuk PEP.

Rekomendasi 11: Untuk anak-anak yang terpajan rabies dengan imunodefisiensi parah, terlepas dari apakah mereka sebelumnya telah menerima vaksinasi rabies lengkap, selain penanganan luka terstandar dan vaksinasi rabies lengkap untuk paparan ini, agen imunisasi pasif rabies juga harus digunakan, dengan RmAb direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk agen imunisasi pasif. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Berbagai etiologi dapat menyebabkan defisiensi imun yang parah pada anak-anak, seperti anak yang terinfeksi HIV dengan jumlah limfosit T CD4+ (CD4) yang tidak memenuhi standar (di bawah 5 tahun: jumlah CD4 <25%; 5 tahun ke atas: jumlah CD4 <200 sel/mm3) [73]. Anak-anak tersebut mungkin kurang memberikan respons terhadap vaksin rabies. WHO merekomendasikan penggunaan rejimen PEP yang optimal, termasuk irigasi luka yang sangat menyeluruh, vaksinasi lengkap dengan vaksin berkualitas tinggi, dan penggunaan agen imunisasi pasif berkualitas tinggi. Jika kondisi memungkinkan, RVNA dapat dideteksi dalam 2-4 minggu untuk menilai apakah diperlukan dosis vaksin tambahan [2]. Penelitian saat ini menemukan bahwa RmAb memiliki keamanan yang tinggi, dampak yang lebih kecil terhadap kekebalan aktif, dan efektivitas perlindungan yang lebih kuat, sehingga direkomendasikan sebagai pilihan pertama dalam situasi ini untuk mendapatkan perlindungan yang optimal.

Rekomendasi 12: Jika anak-anak yang terpapar rabies memiliki banyak luka dan agen imunisasi pasif rabies yang dihitung berdasarkan berat badan tidak cukup untuk menyusup dan menyuntikkan semua luka, dianjurkan untuk mengencerkannya dengan larutan natrium klorida 0,9% hingga volume yang cukup sebelum injeksi. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Anak-anak yang terpapar rabies, terutama anak kecil, biasanya mempunyai berat badan lebih ringan. Jika luka relatif dalam dan besar, atau terdapat banyak luka di sekujur tubuh, dokumen posisi vaksin rabies WHO dan spesifikasi kerja pencegahan dan pembuangan rabies di Tiongkok saat ini merekomendasikan pengenceran agen imunisasi pasif rabies dengan larutan natrium klorida 0,9% secara tepat untuk memastikan semua luka menerima infiltrasi yang baik [1, 3]. Jika luka terlewatkan tanpa menggunakan agen imunisasi pasif, terdapat risiko terjadinya infeksi terobosan. Saat ini, penelitian tentang konsentrasi minimum HRIG dan RmAb dapat diencerkan masih kurang.

VII. Prinsip Pencegahan Tetanus pada Paparan Rabies pada Anak

Rekomendasi 13: Anak-anak yang terpajan rabies harus mencegah tetanus sesuai dengan persyaratan norma nasional. (Tingkat bukti: A, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Sebagian besar luka akibat paparan rabies terkontaminasi oleh air liur mamalia dan termasuk dalam paparan tetanus risiko tinggi, terutama luka tusuk akibat gigitan kucing yang tidak mudah diairi dan didesinfeksi secara menyeluruh, lebih mungkin menyebabkan tetanus [74-75]. Sebuah penelitian meninjau dan menganalisis 151 literatur tetanus dewasa yang diterbitkan di Tiongkok dari 1 Januari 2000 hingga 30 Oktober 2022, menemukan bahwa tetanus yang disebabkan oleh cedera pada hewan menyumbang 4,71%, menempati peringkat ke-5 di antara penyebab cedera [76]. Oleh karena itu, "Spesifikasi Pekerjaan Pencegahan dan Pembuangan Rabies (Edisi 2023)" baru menambahkan konten tentang pencegahan tetanus, yang mengharuskan klinik pencegahan dan pembuangan rabies yang perlu melakukan pencegahan dan pembuangan tetanus harus dilengkapi dengan vaksin tetanus dan agen imunisasi pasifnya, dan dokter klinik harus mencegah tetanus dengan cara yang terstandar untuk pasien yang terpapar rabies.

Tiongkok mulai memasukkan vaksin DTP ke dalam rencana imunisasi nasional pada tahun 1978. Kecuali untuk keadaan yang sangat khusus (seperti kegagalan menerima vaksin DTP karena sakit), anak-anak di Tiongkok saat ini mempunyai riwayat imunisasi tetanus dasar. Oleh karena itu, menurut “Spesifikasi Diagnosis dan Pengobatan Tetanus Non-neonatal (Edisi 2024)” yang dikeluarkan oleh Komisi Kesehatan Nasional, anak-anak dengan paparan rabies di bawah 11 tahun dengan riwayat imunisasi tetanus dasar tidak perlu mempertimbangkan pencegahan tetanus. Untuk anak di atas 11 tahun, jika jangka waktu sejak dosis terakhir vaksin yang mengandung komponen toksoid tetanus hingga cedera ini adalah ≥5 tahun tetapi <10 tahun, anak dengan paparan tetanus risiko tinggi perlu menerima 1 dosis vaksin booster kali ini; apabila jangka waktu sejak dosis terakhir vaksin yang mengandung komponen tetanus hingga cedera ini ≥10 tahun, semua anak perlu menerima 1 dosis vaksin booster; dalam semua situasi di atas, agen imunisasi pasif tetanus tidak diperlukan [77]. Untuk anak di bawah 6 bulan yang belum menyelesaikan imunisasi tetanus dasar, jika pencegahan tetanus diperlukan setelah penilaian, agen imunisasi pasif tetanus dapat digunakan untuk pencegahan sementara, dan tidak disarankan untuk memberikan vaksin DTP terlebih dahulu. Injeksi simultanvaksin rabiesdan vaksin tetanus layak dilakukan. Untuk mengurangi kejadian efek samping lokal, kedua vaksin dapat disuntikkan masing-masing pada otot deltoid kiri dan kanan; jika karena alasan tertentu (seperti menggunakan jadwal imunisasi 2-1-1 untuk vaksinasi rabies) mereka perlu disuntikkan pada otot deltoid yang sama, maka tempat vaksinasi kedua vaksin harus berjarak minimal 2,5 cm [3].

VIII. Intervensi Psikologis Pasca Paparan Rabies pada Anak

Rekomendasi 14: Disarankan untuk memperhatikan kesehatan mental anak yang terpapar rabies dan melakukan intervensi psikologis bila diperlukan untuk mencegah PTSD. (Tingkat bukti: B, Kekuatan rekomendasi: Rekomendasi kuat)

Selain menimbulkan kerusakan fisik, paparan rabies pada anak juga dapat berdampak pada kesehatan mental anak namun sudah lama diabaikan. Sebuah survei di Amerika menemukan bahwa sebagian besar institusi medis belum menetapkan rencana penanganan atau tindakan intervensi terhadap masalah psikososial anak yang digigit anjing [78]. Gejala sisa psikologis yang umum setelah anak-anak digigit anjing termasuk PTSD, cynophobia, mimpi buruk, dan gejala kecemasan serta perilaku menghindar [79], dengan PTSD menjadi yang paling umum, terutama pada gigitan parah atau yang melibatkan kepala dan wajah. Gejala umum termasuk kilas balik traumatis, mimpi buruk berulang, kecemasan umum, dan kewaspadaan berlebihan. Jika tidak diobati, gejala-gejala ini dapat bertahan selama bertahun-tahun, sehingga berdampak serius pada perkembangan sosial dan emosional anak-anak [80]. Zhan Zhiqun dkk. [81] menganalisis secara retrospektif 105 pasien dengan paparan rabies parah yang dirawat di Klinik Cedera Hewan Rumah Sakit Pengobatan Internasional Zhuang yang Berafiliasi dengan Universitas Pengobatan Tiongkok Guangxi dari Januari 2020 hingga Desember 2022, menemukan bahwa anak-anak berusia ≤14 tahun menyumbang proporsi tertinggi (43,8%). Satu tahun setelah cedera, 40 anak ditindaklanjuti melalui telepon, dan 9 anak (22,5%) memiliki skor UCLA PTSD-RI ≥35, yang menunjukkan kemungkinan PTSD. Dalam kasus kemungkinan PTSD, hewan yang melukai sebagian besar adalah anjing, lokasi cedera sebagian besar di kepala, dan pasien perempuan lebih banyak daripada laki-laki. Oleh karena itu, para ahli review berpendapat bahwa kesehatan mental anak yang terpapar rabies perlu mendapat perhatian, PTSD harus waspada, dan ahli psikologi anak harus dikonsultasikan untuk membantu memberikan intervensi psikologis sedini mungkin bila diperlukan.

Konsensus ini didasarkan pada bukti literatur yang ada di dalam dan luar negeri, mencapai konsensus para ahli mengenai pencegahan dan pembuangan paparan rabies pada anak-anak di Tiongkok. Isinya mungkin akan diperbarui lebih lanjut seiring dengan munculnya bukti-bukti baru. Konsensus ini hanya memberikan rekomendasi bagi tenaga medis klinis dan tidak mempunyai kekuatan wajib. Karena perbedaan lingkungan medis di berbagai daerah, sebelum menggunakan konsensus ini, perlu juga menggabungkan kondisi lokal aktual dan keinginan pribadi.